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Unité de Recherche en Sciences Sociales et Santé

Université d’Oran
Entretien avec le professeur Mohamed Mebtoul :
Le malade et sa famille sont détenteurs d'un savoir face à la souffrance

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Entretien avec le professeur Mohamed Mebtoul :
«Le champ médical algérien fait fi de l’importance du médecin généraliste»
Écrit par Ziad Salah

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Entretien avec le professeur Mohamed Mebtoul :
Etre une femme seule, isolée et sans soutien, c'est déjà porter le stigmate de «prostituée»
Écrit par Salim Mesbah

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Entretien avec Tennci Lamia:
Les médecins du travail, déplorent la méconnaissance des cancers professionnels en Algérie
Écrit par F. Z. Foudil

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Entretien avec Tennci Lamia:
Sans le savoir profane de la famille, l’activité des médecins serait plus compliquée
Écrit par F. Z. Foudil
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Par Ziad Salah

Biographie:

Mohamed Mebtoul est professeur de sociologie à l’Université d’Oran et directeur de l’Unité de recherche en sciences sociales et santé. Il est détenteur d’un doctorat d’Etat en sociologie de la santé et d’une habilitation à diriger les recherches soutenue à l’Ecole des hautes études en sciences sociales (Paris). Après avoir mené ses recherches sur le travail ouvrier dans l’entreprise industrielle, il se consacre à partir de 1986 aux questions socio-sanitaires, en créant, avec trois autres sociologues, le groupe de recherche en anthropologie de la santé, qui va être, à partir des années 1991, le premier espace de recherche en Algérie à investir la maladie, la santé et la médecine, à partir d’une approche socio-anthropologique.
El Watan
le mercredi 15 avril 2009
Entretien avec le professeur Mohamed Mebtoul :

«Le champ médical algérien fait fi de l’importance du médecin généraliste»


Écrit par Ziad Salah
Professeur Mohamed Mebtoul : Les travaux de recherche que nous menons depuis 20 ans à partir d’enquêtes auprès des patients, de leurs proches, des professionnels de santé et à partir des nombreux mémoires de magister en sociologie de la santé et des travaux des médecins ainsi que des doctorants et des post-doctorants en anthropologie de la santé, permettent  au moins ce constat : si notre système de soins est profondément fragile et éclaté, c’est en grande partie en raison de la sous-estimation ou de l’exclusion de la dimension sociale, culturelle et politique de la santé, de la maladie et de la médecine. Les pouvoirs publics construisent des programmes de santé cloisonnés et conçus à partir uniquement de critères biomédicaux et techniques, faisant mine d’oublier que la société n’est pas une cruche vide qu’il suffit de remplir de connaissances et d’attitudes ; mais qu’au contraire, elle produit ses propres exigences et attentes, qui ne sont pas nécessairement ceux qu’on veut leur imposer de façon paternaliste  et autoritaire. Les personnes, en évoquant la maladie et la santé, mettent l’accent sur les questions essentielles à leurs yeux, que sont la dignité sanitaire, la reconnaissance sociale, la prise en compte de leurs savoirs sociaux issus de leurs différentes expériences et épreuves face à la souffrance.

Il n’est plus possible de considérer de façon réductrice la maladie chronique comme un état, alors qu’elle est essentiellement un évènement pour les patients et leurs proches parents, qui va profondément déstructurer et désorganiser leur vie quotidienne antérieure à la maladie. Le malade n’est pas que malade. Ce sont aussi les différentes facettes de son identité qui sont touchées par la maladie.

«Reporters» : Vos recherches individuelles et collectives vous ont permis d’élaborer le concept d’errance thérapeutique. Pouvez-vous nous l’expliquer ?

Professeur Mohamed Mebtoul : Derrière ce terme d’errance thérapeutique, qui est aussi sociale, nous cherchons à montrer la mobilité forcée des patients, contraints de multiplier les recours thérapeutiques, même pour des pathologies bénignes. Nos enquêtes montrent bien que les personnes ne sont jamais des consommateurs passifs de soins. Autrement dit, ils n’en pensent pas moins. Et précisément, quand la confiance fait défaut au cours la relation avec les professionnels de santé, parce qu’ils n’ont pas eu les informations et les clarifications souhaitées, ou quand l’inquiétude face à la maladie n’a pas été dissipée, ils n’hésitent pas à conjuguer différentes offres thérapeutiques. Les personnes malades sont toujours à la quête de sens et de soins, même quand il s’agit d’une maladie chronique. Elles sont précisément des acteurs conduits à produire des significations multiples à l’égard de leur pathologie.

On oublie souvent de dire qu’elles assurent aussi un véritable travail médical parce que la maladie chronique s’enracine dans un schéma ouvert, incertain et d’une durée illimitée, révélant des trajectoires de maladie, chaotiques et discontinues. En raison de l’absence de tout accompagnement ou médiation socio-sanitaire, les malades sont bien obligés d’errer d’une structure de soins à une autre. Paradoxalement, c’est le patient qui doit se soumettre aux exigences bureaucratiques de l’institution sanitaire, et non l’inverse, à savoir l’impératif de se rapprocher des malades et de leur famille. Il est, en effet, essentiel de redonner de l’importance et du sens à la notion de proximité sociale et culturelle, qui signifie que l’interaction se noue avec les «autres», appelant à plus d’écoute et à la prise en considération des attentes des patients, focalisées en premier lieu sur la dimension relationnelle.

Il nous semble que c’est une condition essentielle devant permettre de construire par le bas un espace public de santé, qu’il ne faut pas confondre avec l’étatisation administrée des soins, telle qu’elle est en vigueur actuellement. L’errance thérapeutique ne représente pas un choix autonome du patient, mais une contrainte qui va lui imposer des déplacements coûteux, une surconsommation de médicaments et un usage immodéré d’examens complémentaires. Pourtant, les patients souhaitent explicitement s’inscrire dans la continuité thérapeutique, en ayant recours à un même médecin traitant qui puisse être à leur écoute et établir une relation de confiance, et moins asymétrique. Mais force est de reconnaître que la dimension sociale et humaine des soins est aujourd’hui absente du mode de fonctionnement au quotidien de nos structures de soins.

«Reporters» : A la notion de système de santé, vous substituez le système de soins. Pourquoi ce distinguo ?

Professeur Mohamed Mebtoul : Les Anglais évoquent les termes de cure, qui indique faire le soin (acte curatif, pratique et technique), et le care, qui signifie prendre soin, c’est-à-dire nouer une interaction de proximité avec la personne malade. La notion de care est essentielle pour relever le soutien affectif, cognitif et relationnel, invisible et peu reconnu, assuré quotidiennement par les proches parents du malade chronique. A contrario, la santé ne se restreint pas à une opposition à la maladie. La santé, c’est notre vie sociale. Elle est un fait social total, au sens de Marcel Mauss.

Etre en chômage, c’est nécessairement être en mauvaise santé. Les questions de santé publique sont donc transversales à l’ensemble des champs sociaux (éducation, travail, alimentation, hygiène, environnement, etc.). Du point de vue de la santé publique, il est plus efficient d’améliorer les conditions de travail et de vie des gens dans un environnement social agréable, mois stressant, plus propre, que de construire un hôpital. Il nous semble donc peu rigoureux d’évoquer la présence d’un système de santé public qui suppose trois conditions sociopolitiques essentielles introuvables au cours de nos différents terrains d’enquête. La première condition est l’absence d’usagers impliquant leur participation au mode de fonctionnement du système de soins. Nous étions plus en présence de patients privilégiés ou anonymes.

La deuxième force d’un secteur dit public de santé est l’existence de règles de jeu claires et explicites entre l’Etat et les véritables représentants de la population locale, permettant de construire la régionalisation sanitaire, qui est essentielle pour aboutir à la compréhension, à la  maîtrise et à la résolution efficiente des questions socio-sanitaires. Enfin, un secteur public de santé est indissociable des contre-pouvoirs autonomes et reconnus par la population. Concernant l’Algérie, il nous paraît donc plus juste de faire référence à la prégnance d’un système étatique administré des soins.

«Reporters» : Dans un récent article paru dans «El Watan», vous dites que dans dix wilayas dotées de CHU, il y a un médecin spécialiste pour 1300 habitants, et pour le reste des wilayas, il y un spécialiste pour 5400 habitants. Pourquoi rappelez-vous ces chiffres ?

Professeur Mohamed Mebtoul : Les responsables sanitaires ont opté de façon autoritaire pour une logique de distribution des soins et à l’acquisition aveugle des équipements techniques au détriment d’une logique d’action socio-sanitaire raisonnée et consensuelle, s’appuyant sur les attentes de la population locale, qui a été toujours perçue faussement dans une dimension strictement instrumentale, réduite à formuler des «besoins» à un Etat, qui devait en principe assurer son «bonheur», mais sans elle. Cinquante ans après, la majorité de la population est toujours dans l’errance thérapeutique, contrainte de déserter des hôpitaux régionaux sans spécialistes, pour s’orienter de façon massive vers les CHU ou le secteur privé des soins. L’offre de soins, aussi importante soit-elle, n’a jamais été conçue dans une logique d’équilibre entre les différentes régions, péchant, en outre, par le flou organisationnel, caractérisé notamment par l’éclatement et la multiplicité des pouvoirs et des territoires qui interdisent toute régulation du système de soins et contribuent au renforcement des injustices dans le champ de la santé.

On peut en effet relever une forte inégalité territoriale : environ 80% des spécialistes exercent dans les régions d’Alger, de Constantine et d’Oran. Dans dix wilayas disposant d’un CHU, on est en présence de 1 spécialiste pour 1300 habitants ; dans 38 wilayas sans CHU, il y a un spécialiste pour 5400 habitants (Grangaud, 2010). L’hospitalocentrisme aboutit inéluctablement à favoriser la concentration des spécialistes dans les grands villes.

Toute leur formation, leur ethos, leur stratégie de carrière ont pris racine dans un centre hospitalier universitaire. Il n’est pas étonnant, en raison précisément de l’absence d’une politique de santé publique, d’observer la mobilité des médecins spécialistes et des patients face à l’incertitude médicale, aux conditions de travail anomiques dans les régions du sud, les contraignant à recourir aux CHU, qui deviennent ainsi les «pôles de référence» pour une pluralité d’acteurs de la santé.

«Reporters» : Vous avancez aussi que 40% de dépenses des soins sont pris par les ménages, alors que ce taux est de 9% dans les pays de l’OCDE. Autrement dit, la famille est un acteur à part entière dans le système de soins national, thèse que vous avez déjà avancée dans certains de vos travaux…

Professeur Mohamed Mebtoul : Absolument. La famille est aujourd’hui un acteur incontournable dans le processus de soins. Nos recherches n’ont pas cessé de montrer le travail de santé invisible, non reconnu, assuré par les proches parents du malade. Ils contribuent de façon décisive au fonctionnement de l’hôpital. On évoque souvent la charge de travail des professionnels de santé qui exercent effectivement dans des conditions de travail difficiles, mais en occultant la captation par l’hôpital des ressources cachées déployées par les proches parents du malade hospitalisé, qui mettent aussi en œuvre des compétences cognitives, relationnelles et affectives, étant bien souvent de l’ordre de la non-reconnaissance sociale.

Les gestionnaires des hôpitaux sont conduits à déléguer le travail domestique de santé à la proche parente du malade hospitalisé. Elle est souvent contrainte d’assurer sa toilette, le travail de veille («hier, il n’a pas dormi» ; «les cachets qu’il prend lui font mal» ; «il ne mange rien», etc.) ; de préparer ses différents repas à domicile pour les transporter à l’hôpital, d’acquérir le sang, de lui fournir draps et couvertures. Enfin, la proche parente assure bien souvent un rôle de médiateur incontournable auprès des professionnels de santé, en leur demandant de remplir la bouteille de sérum vide, de changer le traitement en raison des douleurs ressenties par le malade. Il est donc important d’indiquer la forte imbrication entre les deux champs sociaux représentés par l’institution familiale et celle de l’hôpital. Le fonctionnement de l’hôpital, sans la contribution de la famille aux soins, au sens de prendre soin, reste encore à imaginer, même dans les pays développés, contraints de réduire leurs coûts, en privilégiant de plus en plus l’hospitalisation à domicile pour certaines maladies chroniques, leur permettant de mobiliser les ressources des familles en attribuant à certains de leurs membres le statut de soignant professionnel. Bachimont (1998) montre bien que les soins hospitaliers à domicile participent à «une démédicalisation hospitalière» et à une «médicalisation du domicile».

«Reporters» : Le caractère inégalitaire de ce système est repérable au niveau de la corporation des médecins, puisqu’il existe une sorte d’aristocratie médicale, et à l’autre bout, la plèbe des médecins généralistes travaillant dans des structures de soins périphériques …

Professeur Mohamed Mebtoul : Si le champ médical algérien a été renforcé quantitativement, il a produit à la marge le statut de médecin généraliste au profit de celui du spécialiste, faisant fi de l’importance économique et sociologique du praticien référent ou de famille, le seul à pouvoir assurer l’orientation des patients, étant en première ligne. Une enquête ethnographique réalisée à Oran, en partant des plaques des médecins libéraux installés au centre-ville, indique de façon dominante que le médecin généraliste privé est attaché à un système de référence centré sur la pathologie en soi, n’hésitant pas à inscrire sur la plaque qu’il est spécialiste de l’enfant ou de telle ou telle pathologie.

Ceci est en grande partie lié, nous semble-t-il, à une formation médicale qui a très peu mis l’accent sur une médecine centrée sur la personne malade (prendre soin).

«La rencontre manquée entre un modèle médical et une réalité sociale particulière» (Chiffoleau, 1997) indique a contrario que les attentes et les logiques des patients font avant tout référence à la dimension relationnelle des soins (accueil, besoin de clarification du mal, prise en compte de leur savoir d’expérience, etc.). L’importation massive de la technologie médicale va davantage contribuer à la survalorisation sociale du spécialiste.

On assiste au renforcement de la figure dominante, représentée par le médecin technicien spécialiste d’un seul organe, reléguant le praticien généraliste comme une figure résiduelle.  Il n’est pas étonnant que l’année 1986 (décret 86-25) consacre la rupture institutionnelle entre les CHU et les secteurs sanitaires. L’un de ses effets pervers est de renforcer la bipolarisation entre les spécialistes et les médecins généralistes, au bénéfice des premiers. Le territoire hospitalier va être politiquement reconnu comme un acteur institutionnel autonome devant en principe investir la «belle maladie», selon l’expression de Herzlich (1973). Effectivement, ceci contribue à l’éclatement du système de soins. Aujourd’hui, nos recherches tentent de montrer que les médecins généralistes du secteur étatique administré se perçoivent au plus bas de la hiérarchie socioprofessionnelle, décrivant leur activité quotidienne comme des actes routiniers, limitée à une prise en charge rapide et partielle centrée sur la pathologie en soin, sans épaisseur sociale et humaine, qui auraient permis la reconnaissance sociale des personnes malades, et non pas uniquement comme de simples consommateurs de soins.

«Reporters» : Quelle est la part des cliniques privées dans l’offre de soins en Algérie ? Et dans la captation des dépenses pour les soins ?

Professeur Mohamed Mebtoul : Il faut rappeler que le secteur privé des soins lucratifs va capter un nombre important de spécialistes de l’hôpital, exerçant principalement dans trois segments professionnels (chirurgie, gynécologie et cardiologie), qui avaient acquis une expérience professionnelle appréciable. En 2008, 60% de spécialistes exercent dans le secteur privé des soins, représenté par des mondes socioprofessionnels très différenciés et hiérarchisés selon les générations de médecins, leurs spécialités, les moyens techniques investis et leur lieu d’implantation. N’oublions pas d’indiquer que le décret 99-236 du 19 octobre 1999, régulant l’activité complémentaire des spécialistes, va accroître le nombre de médecins exerçant dans le secteur privé des soins. En effet, il autorise les spécialistes de l’hôpital à exercer dans les cliniques ou les cabinets privés pendant deux demi-journées.

En outre, l’extension rapide et brutale du secteur privé des soins a pu s’opérer grâce à une importation massive de la technologie médicale assurée par deux nouvelles figures d’acteurs, que sont les médecins-entrepreneurs et certains patrons privés, qui n’hésitent pas à investir dans la médecine, tout en déléguant les actes médicaux à l’élite médicale. A côté des soins privés, qui s’ancrent fortement dans la société, par la médiation de l’objet technique valorisé aussi bien par les patients que les professionnels de la santé, en l’absence d’une relation sociale de proximité et de confiance produite par les institutions sanitaires (Azzouz, 2009), l’Etat ne cesse d’évoquer de façon très rhétorique la réforme de l’hôpital et une contractualisation sans cesse reportée. Elle est pourtant essentielle pour identifier de façon transparente le montant des actes médicaux et les agents sociaux qui doivent contribuer au financement du système de soins. Le secteur privé des soins a acquis en grande partie le monopole important des examens dits «complémentaires», effaçant toute concurrence avec le secteur étatique des soins dont le personnel de santé n’hésite pas à conseiller et à orienter le patient vers tel ou tel laboratoire d’analyse privé, contribuant à accroître la part de financement des ménages dans les dépenses de soins. Le secteur privé des soins lucratifs continuera à se renforcer dans un champ médical qui se recompose à la faveur du retour au libéralisme.

«Reporters» : Eu égard à l’état de délabrement du système de soins en Algérie, vous appelez à un débat national sur la santé publique. Est-ce que votre appel a des chances de trouver une écoute favorable ou est-ce que la dichotomie entre l’université et le monde politique qui détient le pouvoir de décision est toujours opérante ?

Professeur Mohamed Mebtoul : Nous avons aujourd’hui accumulé, au sein de notre Unité de recherche en sciences sociales et santé (GRAS), un savoir scientifique conséquent sur le fonctionnement au quotidien du système de soins et la façon dont les familles se soignent, pour souhaiter légitimement l’instauration d’un débat profond et démocratique sur les questions socio-sanitaires. Force est de constater que les responsables sanitaires se limitent à une approche urgente et administrée des soins, qui interdit en réalité d’accéder à une connaissance approfondie de notre système de soins.

Aujourd’hui, il y a bien absence d’une vision, d’une conception de la santé construite à partir des attentes et des exigences profondes de la société, centrées sur la qualité des soins, la reconnaissance sociale de la personne et leur participation au fonctionnement des structures de santé.

En 2013, il n’est plus possible d’étiqueter les personnes comme de simples consommateurs de soins, alors qu’ils sont producteurs de savoirs sociaux dans le domaine de santé, souvent méprisés par les responsables sanitaires. La santé est donc indissociable de la question de la citoyenneté, qui signifie l’implication active des personnes, qui ne sont pas uniquement des «objets» à soigner, mais des acteurs sociaux détenteurs d’une expérience sociale. Dès lors, la question centrale est bien celle de la construction d’une société réellement citoyenne, fortement concernée par les décisions prises concernant les questions socio-sanitaires.

Dernières publications du professeur Mebtoul Mohamed
Olive J. L., Mebtoul M. (eds), 2010, «Le soin sociomorphose», Perpignan, Editions Presse universitaire
Cresson G., Mebtoul M. (eds.), 2010, Famille et santé, Rennes, Presses de l'EHESP.
«Reporters» : Vous êtes professeur en sociologie et directeur de l’Unité de recherche en sciences sociales et santé (GRAS). Vous êtes considéré aussi comme le pionnier en Algérie et au Maghreb de l’anthropologie de la santé, un thème sur lequel vous travaillez depuis plus de vingt ans. En un mot, vous avez l’autorité pour faire un constat sur notre système de santé…
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