JOURNEE D'ETUDE
Jeudi 20 octobre 2011
Salle de Conférences du GRAS
Prestations de soins de santé essentiels: réalités et perceptions de la population
Le cas de l’Algérie
Résumé:

L’objectif de la recherche est focalisé sur les perceptions de la population à l’égard des soins de santé essentiels en Algérie. Il s’agissait de comprendre, de décrire et d’analyser concrètement leurs visons de la santé, des prestations de soins de santé essentiels, de mettre en exergue leurs attentes et les contraintes multiples, qui semblent freiner leur implication  et leur participation aux prestations des services de soins de santé essentiels. En investissant la questiondes perceptions ou des représentations sociales, fortement documentée  dans les recherches théoriques menées notamment par  Moscovici  (1961, 1976), Jodelet (1989), Herzlich (1969), Abric (1987) et Seca (2001), sa pertinence se situe dans l’importance accordée à la construction sociale d’une réalité par les différents agents sociaux. Autrement dit, l’étude des perceptions permet d’indiquer la prégnance d’un système de savoirs et de connaissances pratiques de la population (opinions, images, attitudes, préjugés, stéréotypes, croyances). Ce système de savoirs résulte des multiples expériences sociales acquises et partagées par plusieurs personnes, au cours de leurs interactions au quotidien, constamment interprétées et évaluées par ces dernières.

Pourtenter de répondre à notre objectif de recherche, nous nous sommes appuyés sur une double approche qualitative et quantitative, nous permettant de croiser les données obtenues par la médiation de 12 focus group, de 45  entretiens approfondis, de 6 études de cas et de l’enquête quantitative  qui a concerné  840 ménages.  Les  données ont  été  recueillies  dans  deux  régionscontrastées  surle  plan économique,  social  et  sanitaire.  La  région  d’Oran,  plus  urbaine,  dispose  d’un  tissu  économique relativement  conséquent.  Elle  est  aussi  pourvue  de  structures  de  soins  relativementimportantes.  A contrario, la région Tissemssilt est en grande partie rurale et  beaucoup plus rude sur le plan climatique. La majorité de ses habitants vit dans des conditions économiques et sociales très médiocres.

Les principaux résultats font nettement ressortir l’insatisfaction de la population confrontée à un mode de fonctionnement des services de soins de santé essentiels caractérisé par des logiques   de distanciation sociale,  par des conditions d’accueil qui révèlent l’absence de reconnaissance sociale de la personne. En outre, les attentes de la population sont focalisées sur l’errance thérapeutique, contrainte à une mobilité forcée  pour  tenter  de  se  soigner,en  raison  du  manque  des  moyens  humains,  techniques  et thérapeutiques, particulièrement dans la région de Tissemssilt. Elle souhaite que l’Etat construise une régulation sociale de proximité, en  jouant de façon impartiale et juste, son rôle d’arbitre. Elle est enfin à la quête d’une médecine de proximité qui suppose à ses yeux,  l’instauration d’une relation thérapeutique approfondie et continue avec le personnel de santé.

La population et le personnel de santé sont unanimes pour affirmer leur exclusion du processus décisionnel produit en dehors d’eux, sans concertation réelle. Ils observent que leur participation est un non sens en l’absence de tous mécanismes sociaux et politiques favorisant la prise en compte de leurs avis et de leurs suggestions. Ils montrent bien que leur rupture avec les pouvoirs publics, est renforcée par l’absence de toute médiation socio-sanitaire autonome, crédible et organisée. Elle est révélée sur leterrain par la fragilité des associations de malades qui sont loin d’accéder au statut de partenaire écouté des responsables de la santé. L’expression  suivante traduit bien l’absence  de contre-pouvoirs puissants : « Je n’ai pas où me plaindre ».

Cette rencontre a pour objet de présenter les résultats de la recherche multi pays réalisée par 23 chercheurs associés du laboratoire GRAS et soutenue par l'OMS Afrique.
Résumé:


I- OBJECTIFS  DE LA RECHERCHE

1- Décrire et analyser les perceptions  et les attentes de la population à l’égard de la santé et des services de soins de santé primaire.

2- Mettre en exergue les contraintes de la population concernant son engagement  dans les soins de santé primaire.

3- Indiquer les ressources et les compétences profanes pour améliorer le fonctionnement des services de soins de santé essentiels.

4- Proposer des options pour créer les conditions de  la participation et de  l’engagement de la population au fonctionnement des soins de santé essentiels.


II- METHODOLOGIE

1- Le choix des deux  régions Oran et Tissemislt  s’est appuyé sur des critères économiques et sociosanitaires. Ils montrent bien le contraste entre ces deux wilayas. La première (Oran) est beaucoup plus privilégiée que la seconde (Tissemislt). Celle-ci dispose de beaucoup moins d’atouts économiques, cumulant avec d’autres régions des taux de mortalité préoccupants. Le taux de mortalité maternelle hospitalière est de 78,5 pour 100 000 naissances dans la région d’Oran et 145,40 pour 100 000 naissances à Tissemsilt (Ministère de la santé).

En optant pour deux régions sociosanitaires  diversifiées, l’objectif est de montrer que l’accès et la qualité des soins recouvrent de profondes inégalités régionales qu’il était important de mettre en exergue.


2- La recherche  a concerné six établissements publics de santé de proximité (EPSP) localisés respectivement dans les zones rurales, semi-urbaines et urbaines (trois EPSP par région). Il s’agissait donc d’investir les structures de soins et les ménages résidant dans quatre quartiers situés chaque zone (rurale, semi-urbaine et urbaine).

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3- La recherche a tenté de mobiliser trois techniques d’investigation: les entretiens approfondis, les focus group, et l’enquête quantitative auprès des ménages. En outre, la compréhension fine du mode de fonctionnement des Etablissements Publics de Santé de Proximité, s’est appuyée sur 6 monographies ou études de cas. Il s’agissait d’enquêter auprès des catégories d’acteurs  concernés par les soins de santé primaire (population, professionnels de la santé, associations,  volontaires et responsables sanitaires).

- Entretiens approfondis : 45 entretiens ont été menés  auprès des médecins coordinateurs, des médecins-chefs, des associations de malades, des volontaires, des responsables régionaux de la santé.

- Focus group : 12 ont été réalisés avec une population socialement diversifiée. Le nombre par focus group était composé de  dix à 12 personnes (femmes hommes et des jeunes).

- Enquête quantitative auprès de 840 ménages pour les deux régions. L’enquête était focalisée sur leurs perceptions de la santé, des services de santé, sur la qualité des soins,  sur les acteurs responsables de la santé, etc.

- Etude de cas : il s’agissait ici de décrire précisément le mode de fonctionnement des 6 Etablissements Publics de Santé de proximité, en mettant en exergue les ressources humaines, financières mobilisées et les  dysfonctionnements techniques et sociaux, etc.


III- RESULTATS PRELIMINAIRES

Il nous semble possible de relever à partir des données quantitatives et qualitatives, une profonde insatisfaction de la population enquêtée qui insiste particulièrement sur les aspects sociaux  et relationnels au centre du mode de fonctionnement des EPSP.

Les résultats préliminaires peuvent donc être présentés en  en référence à quatre niveaux :

-1- Le mode de fonctionnement au quotidien des EPSP

-2- L’absence d’interactions de proximité et de confiance entre les acteurs  de la santé.

-3- L’absence de l’Etat sur le « terrain »

-4- L’exclusion de toute forme de participation du personnel de santé et de la population (programme de santé, amélioration du fonctionnement des soins de santé essentiels, absence d’écoute et de prise en compte des propositions, etc.)



1-Mode de fonctionnement des services de soins de santé essentiels.

La population met en exergue :

-La prégnance des logiques de l’anonymat et de la distance sociale pour certains patients et de la proximité pour d’autres détenteurs du capital relationnel.

- La médiocrité de  l’accueil de façon générale (Il représente le premier aspect important retenu par la population dans le but de caractériser la qualité des services de soins). L’expression récurrente est la suivante: « L’accueil nous rend malade ».
Pour la population, ce type de fonctionnement favorise l’errance thérapeutique et la mobilité forcées vers d’autres offres thérapeutiques.

- L’incertitude, la défiance et le désarroi sont aussi évoqués par une majorité de la population enquêtée, pour tenter de se soigner face à l’absence d’un système d’information crédible, simple et adapté à ses attentes. Elle privilégie davantage les informations transmises par les proches parents, les amis ou les collègues de travail.

- L’évocation d’un mépris institutionnalisé («On nous regarde d’en haut»; «Ils nous ont tué par leur silence») fortement encastré dans le type de fonctionnement des services de soins de santé essentiels, ne semble satisfaire aucun acteur local. Les professionnels de la santé insatisfaits de leurs  statuts actuels, insérés dans une organisation construite sans eux, reconnaissent en général, l’aspect routinier de leurs activités quotidiennes.


2- Absence d’interactions de proximité

- La notion de proximité sociale : elle est centrale dans les perceptions de la population enquêtée. Elle constitue l’attente la plus explicite émise par les différentes catégories de patients. Pour la population, la proximité sociale signifie la possibilité d’être écoutée, de redonner sens à une relation thérapeutique  qui soit moins inégale, et devant être caractérisée par la confiance,  centrale à ses yeux. Ceci est en totale adéquation avec sa conception de la santé sacralisée, définie  par la vie dans sa globalité. Au-delà du mal organique, l’absence de santé englobe une multiplicité des souffrances sociales, psychologiques, morales et physiques endurées quotidiennement.

- Refus explicite des consultations superficielles et sans âme : « le médecin m’a remis en silence l’ordonnance». Il était  important de déconstruire la notion de proximité. Elle semble ne pas avoir le même sens pour la bureaucratie sanitaire optant pour la construction rapide et volontariste de structures de soins proches de la population. A contrario, celle-ci semble privilégier le recours à une offre thérapeutique qui lui permet l’accès à une proximité sociale, c’est-à-dire à une relation thérapeutique personnalisée et continue avec le même praticien.

- Ambiguïté majeure de la relation thérapeutique : considérer le patient comme un simple consommateur de soins, « présent » à la polyclinique, pour s’approprier un traitement. Cette posture dominante de beaucoup de professionnels de la santé, occulte les multiples significations sociales  et culturelles attribuées à la maladie, aux traitements, à la consultation par la population qui n’en pense pas moins…

- La recherche conforte nos travaux antérieurs menés depuis 20 ans : la société n’est pas une cruche vide, qu’il suffit mécaniquement de remplir de connaissances et d’attitudes. A contrario, les patients-acteurs observent,  analysent, évaluent leurs différentes expériences de soins et construisent la réputation du « bon » médecin.

- Les patients accordent une importance à ce qu’ils nomment la « visite complète ». Celle-ci fait référence aux trois leviers suivants : l’écoute de leurs propos, le toucher précis du corps du malade (importance de l’examen clinique) et les clarifications  données par le personnel de santé sur les traitements prescrits, les examens complémentaires à effectuer.


3- Absence de l’Etat

- La prise en charge aléatoire, incertaine et inégale selon les patients, relève en partie,  pour une majorité de la population enquêtée, de l’absence de l’Etat sur le terrain.
Refusant explicitement, les visites protocolaires et superficielles des responsables sanitaires, une majorité d’enquêtés mettent l’accent sur l’importance d’un véritable « contrôle de proximité », selon leur propre terme. Il doit être assuré, selon eux, par les pouvoirs publics.

- Leur attente peut être traduite par l’impératif d’une régulation sociale de proximité pour mettre fin à toutes les dérives et dysfonctionnements des EPSP.
Refus d’un Etat éloigné de ses préoccupations quotidiennes. «Personne, avant vous, n’est venu  ici pour nous poser des questions. Jamais quelqu’un n’a frappé à nos portes, pour recenser nos problèmes… ».

- Importance de l’exemplarité : «Quand le responsable est sérieux et présent, le personnel est obligé de suivre».

- Quête d’un Etat capable d’arbitrer et de sanctionner de façon rapide et juste (« la hogra » revient souvent dans les propos de la population).

-Un Etat socialement distant  à son égard, est source de désarroi, de suspicion  et de défiance. « Je ne sais pas à qui me plaindre » ; ou encore : « Il y a un mur entre les pouvoirs publics et nous ».


4- L’exclusion de toute forme de participation du personnel de santé et de la population (programme de santé, amélioration du fonctionnement des soins de santé essentiels, absence d’écoute et de prise en compte de  leurs propositions, etc.)

- Le personnel de santé et la population unanimes pour reconnaitre leur exclusion et leur extériorité au processus décisionnel concernant les soins de santé essentiels. Les propos récurrents : «les gens sont totalement écartés de toute implication» ; «Ni leurs avis, ni leurs remarques ne sont pris en considération» ; «Négligence de la part des responsables  de santé envers l’avis et les propositions de la population».

- Une « politique » de santé centralisée et uniforme : Les acteurs locaux de la santé mettent en exergue les multiples injonctions administratives, politiques   et les greffes dans une société locale peu prise en compte. Les expressions suivantes sont récurrentes : «Les décisions sont prises par le haut» ; «Nous ne sommes pas concernés» ; «On décide pour nous».

- Des programmes de santé verticaux, standardisés et inadaptés à certaines  régions.

« Le point de vue de la population  est totalement négligé. Il n’y a pas d’échange entre la population et les responsables. Ils sont loin l’un de l’autre ! Il n’y a pas de discussion ! Alors nos responsables ne font qu’implanter des programmes qui ne répondent pas aux besoins de la population. Les programmes sont imposés par le haut. Ils sont réalisés sans prendre en compte les attentes de la population ». (médecin-chef).

- Le personnel de santé se perçoit comme un « exécutant »

Il semble difficile de déployer une dynamique sociosanitaire horizontale et de proximité avec et dans la société quand la préoccupation du personnel de santé est de tenter d’appliquer les  circulaires concernant les programmes de santé.

Ce médecin coordinateur disait : « Ecoutez ! Il y a un manque d’informations terribles ici ! Déjà le programme de santé arrive comme une circulaire ! Il faut l’exécuter comme une circulaire ! Et encore, il faut qu’on comprenne les différentes procédures d’exécution de ce programme ! Ce n’est pas  facile ! Nous-mêmes, nous ne comprenons pas ces programmes. Comment voulez-vous que le simple citoyen y adhère ? Le gros problème de notre système de santé, c’est que les décisions viennent toujours par le haut. La flèche descend toujours du haut vers le  bas. Elle ne monte jamais du bas vers le haut. Nous avons le rôle d’exécutant, c’est tout ! La direction de la santé n’a pas d’autres choix que d’exécuter et de faire passer le message aux structures de soins».

- Des informations sanitaires en rupture avec les attentes de la population (privilégier les référents socioculturels du personnel de santé et valorisation de l’écrit).

Notre recherche montre concrètement l’absence d’un système d’information crédible et adapté aux attentes de la population. La proximité sociale dont l’information sanitaire est un levier essentiel reste encore à penser et à construire avec la population et non pas en dehors d’elle.

Ecoutons ce patient : « Aucune information n’aboutit aux citoyens du quartier… Les responsables ne font aucun effort pour cela ! En dehors des affichages au sein de la polyclinique pour certaines personnes qui ont la curiosité de lire… » ; et sa femme rétorque : « Celui qui est illettré ne pourra lire ni connaitre. Il n’y a pas d’information, ni des journées de sensibilisation pour les citoyens. S’il y a une information quelconque, elle passe de bouche à oreille».

-Absence d’une médiation sociosanitaire autonome, pérenne et organisée

-Difficultés des associations d’agir profondément en raison de l’absence de moyens et d’un enracinement profond  et durable dans la société.

Echec  et découragement des associations qui tentent de s’impliquer sur le terrain.

Captation bureaucratique et politique d’un certain nombre d’associations.

Primauté accordée aux actions caritatives (don du sang, distribution de médicaments, aides sociales aux familles démunies, etc.).

5. Recommandations

- Construire de façon plus autonome une dynamique de santé horizontale et régionale avec tous les acteurs de la santé.

- Concevoir démocratiquement des programmes de santé adaptés à la région qui ne s’enferment pas uniquement sur la pathologie, mais intègrent les aspects économiques et sociaux de la région. Engager collectivement une réflexion sur la médecine de proximité qui représente une attente très importante de la population.

- Concevoir et mettre en œuvre collectivement un processus décisionnel qui soit l’objet d’une régulation sociale de proximité, fonctionnant du bas vers le haut, et non l’inverse.

- Repenser la question de l’information sanitaire de façon ouverte, démocratique et adaptée aux préoccupations des personnes. L’information de proximité consiste à intégrer de façon simple des avis et les suggestions de la population et lui faire partager dans un langage accessible les données médicales.

- Permettre aux associations de malades d’élargir leur rôle sociopolitique, qui ne se limite pas uniquement à une logique de donation et de bienfaisance.

- Encourager, valoriser  et renforcer les formes de solidarité dans la société

- Pour tenter de limiter l’errance thérapeutique des patients, il semble important de réfléchir et de mettre en place des réseaux d’échanges professionnels entre les médecins des différentes régions.

- Concevoir et mettre en œuvre des mécanismes politiques et sociaux pour autoriser des formes d’implication et de participation de la population, essentielles pour accéder à des interactions de proximité entre les pouvoirs publics, le personnel de santé et la population.
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